A CONTINUACION COMPARTO CON TODOS MIS COLEGAS, AMIGOS Y PERSONAS AFINES CON SHA, LA EXCELENTE TECNICA DE INVESTIGAGION DE ACCIENTES "" CAUSA RAIZ PROACT -1-2004 "" DE The Woodhouse Partnership Ltd & Reliability Center Incorporated / (Compañía Proveedora de la Metodología y Software)

SECCION 1.0

INTRODUCCION

El Análisis por Causa Raíz puede significar muchas cosas para la gente con diferentes experiencias. La gente, tradicionalmente se ha inclinado en ver la confiabilidad estrictamente desde la perspectiva de mantenimiento. La Confiabilidad deberá tener un punto de vista holístico - teniendo en cuenta todos los factores que la afectan la Confiabilidad. Para que la Confiabilidad verdaderamente se convierta en una parte de una cultura, debe ser adoptada como responsabilidad de todos, no solamente de mantenimiento. Debe abarcar no solamente temas de los activos físicos (mecánicos, eléctricos, etc), deberá cubrir temas relacionados a los procesos de producción, seguridad, ambiente y a lo humano. Por ejemplo, a menudo ves a la gente que relaciona los problemas del equipo estrictamente con causas potenciales del mantenimiento - cuando todos saben que los problemas del equipo pueden ser ocasionados por otros factores tales como temas a inadecuadas prácticas operacionales y de inadecuado diseños. Una vez que entiendas este concepto, estarás bien encaminado para encontrar las causas reales de los problemas con los que te has encontrado.

La mayoría de las instalaciones están tan inmersas en reaccionar a los problemas o fallas diarias, que el llevar a cabo una actividad tan proactiva como el analizar problemas no es vista como el aportar un valor agregado al negocio. Los beneficios de ACR pueden verse en cada uno de los aspectos de sus operaciones. Entonces, ¿por qué no están todas las instalaciones completamente moderadas con tal esfuerzo de ACR Deductivo? Nuestra experiencia nos muestra que la mayoría de las instalaciones están tan inmersas en reaccionar a los problemas o a las fallas diarias, que el llevar a cabo una actividad tan proactiva como el analizar problemas no es vista como el aportar un valor agregado al negocio. Otra razón por la cual las organizaciones fallan en ver al proceso ACR como una alternativa viable a la manera en la que ellos normalmente manejan los problemas es que se cree que el conducir ACR es costoso sin proveer retornos apropiados en la inversión. En realidad, esto no puede estar más lejos de la verdad. En la mayoría de las situaciones, las recomendaciones para las soluciones a problemas identificados involucran la corrección dirigidas a hacer más robustos todos los procesos claves en las organizaciones. Esto típicamente no requiere desembolso de dinero, cuando ACR se lleva a cabo correctamente, este es una herramienta para que puedas tornar tus problemas identificados en oportunidades reales para mejorar todo tu negocio.

1.1 Objetivo

El propósito de esta guía es proveer lineamientos uniformes para lograr un consistente y eficiente desempeño en la aplicación del Método Análisis Causa Raíz PROACT que sustituye los análisis de Incidentes de Trabajo, análisis de fallas o problemas de equipos/sistemas/ activos físicos. El alcance incluye la asignación de roles y responsabilidades dentro de cada organización, necesarios para garantizar el éxito de un proceso integral de Mejoramiento Continuo y la Solución de Problemas. Incluye de igual manera los pasos claves para el manejo del Software (PROACT), para el registro y control de los Análisis Causa Raíz (ACR).
Cada evento sea este una oportunidad, Incidente, problema, falla tiene una o varias causas raíces físicas, responsables directos de las fallas; Estas causas físicas tienen su origen de alguna manera por la intervención humana y ésta a su vez ocurre por alguna desviación en los sistemas gerenciales (organizacionales). Estas últimas se conocen como las Causas Raíces Latentes de una falla o problema y serán las que se reconocerán como las verdaderas causas raíces. Descubriéndolas se podrá prevenir o evitar su recurrencia o reparación en el mismo equipo/sistema u otros similares.

Al entender la importancia del tener en sus instalaciones un proceso de mejoramiento continuo apoyado en el Análisis Causa Raíz PROACT, los beneficios de realizar los análisis de fallas en diferentes localidades de una forma sistemática y con criterios homologados pueden ser sumarizados como:

? Reducción de la exposición al riesgo (personal, seguridad, operacional)
? Mejora de la eficiencia de los procesos debido a la prevención y eliminación sistemática de las fallas y las probabilidades de ocurrencia de estas.
? Reducción de costos de reparación al ser identificados y corregidos los modos de fallas crónicos

Con esta metodología de ACR se quiere enfatizar el hecho de:

? ?Buscar Hechos y No Culpables?
? ?Eliminación del Riesgo de la Repetición de Resultados Indeseables?,

SECCION 2.0 ALCANCE

2.1 Aplicación

Este procedimiento es aplicable a todas las organizaciones de ABC Company En resumen
¿ Cuando voy usar el Análisis Causa Raíz PROACT ?:

o Se presentan eventos crónicos y esporádicos.

o Se incurra en costos operativos no adecuados.

o Exista la presencia de una alta probabilidad de perder la función de un sistema
o Exista la presencia de una alta probabilidad de presentarse un incidente humano.
o Se desea conocer a través de la representación visual, la lógica del porque ocurre un evento indeseable.
o Se desea conocer a través de la representación visual, la lógica del porque ocurre un evento deseable.
o Desean conocer deficiencias en los programas de entrenamiento.
o Desean conocer las deficiencias de los procedimientos de operación & mantenimiento.

Contribuyendo así a mejorar el desempeño global de la empresa. Esto nos permitirá ir más allá del tratamiento de los síntomas y hacer mejoras productivas.

SECCION 3.0 DEFINICIONES

3.1 ACR

Son las siglas de Análisis Causa Raíz. Es una metodología disciplinada que permite identificar las causas físicas, humanas y latentes de cualquier tipo de falla o incidente que ocurren una o varias veces permitiendo adoptar las acciones correctivas que reducen los costos del ciclo de vida útil del proceso, mejora la seguridad y la confiabilidad del negocio, permitiendo así cumplir con la norma Asset Management PAS-55.

3.2 Falla

Es la terminación de la habilidad de un sistema, equipo, parte para realizar una función requerida (ISO14224)

3.3 Problemas Recurrentes o Crónicos

Son problemas o fallas que tienen una alta frecuencia o se repiten por lo menos 2 veces por cada 12 meses. Un problema se considera recurrente cuando se repite de una manera inusual para el tipo de equipo o proceso.

3.4 Exposición al Riesgo

Representa el resultado de la multiplicación de probabilidad por la consecuencia (producción, seguridad, materiales, horas hombres, señalización), típicamente es expresada en términos de $/año, equivalente al impacto económico que se espera que tenga un problema en el futuro.

3.5 Causa Raíz Física

La circunstancia durante el diseño, la manufactura o el uso que conlleva a una falla (ISO14224), típicamente es la última causa que dispara o genera la falla o el evento. Típicamente esta asociado a un componente, al limitar el Análisis Causa Raíz hasta la causa física se llamaría un Análisis de Falla.

3.6 Causa Raíz Humana

La circunstancia durante el diseño, la manufactura o el uso que conlleva a una falla (ISO14224), típicamente esta relacionada a la intervención inapropiada del ser humano que ocasiona otra causa humana debido a una omisión, un cambio y a un error y luego esta afecta al componente o una causa física o de un componente. Al limitar el Análisis Causa Raíz hasta la causa Humana se llamaría una Cacería de Brujas para la búsqueda de Culpables.

3.7 Causa Raíz Latente (Organizacional)

La circunstancia durante el diseño, la manufactura o el uso que conlleva a una falla (ISO14224), típicamente esta relacionada a las deficiencias, debilidades o oportunidades que tienen en una organización, un proceso, que conlleva o permite que la inapropiada acción del ser humano que ocasiona otra causa humana y luego se representa en una causa física o de un componente.

Solo la erradicación de causa latente garantizará que la falla no se repita en el equipo estudiado o en uno similar. Se basa en que el origen de todos los problemas son las decisiones u omisiones del personal Supervisor o de la Gerencia. Ej: La consideración de riesgo, ausencia de adiestramiento, incumplimiento prácticas, procedimientos inadecuados, GDC (Gerencia del Cambio) no realizado o incompleto (falta de actualización de la información), entre otros.

3.8 Modo de Falla

Es la apariencia, manera o forma como un componente de un sistema se manifiesta por si misma. No debe ser confundido con la causa de la falla, ya que la primera es el efecto y la segunda es la causa del evento de falla.

Es la manera observada de falla (ISO 14224). Los modos de falla pueden ser definidos para todos los niveles de un sistema y la jerarquía de ensamblado.

3.9 Árbol Lógico (Logic Tree)

Es una herramienta utilizada en el cuarto paso del método ACR PROACT para ordenar gráficamente el análisis, la secuencia lógica del como se relacionan cada una de las causa latentes, humanas, físicas, los modos de fallas y el evento.

El tope del árbol es el evento y su(s) modo(s) de falla(s) ocurrido(s), se le relacionan las causas físicas, humanas y latentes a través de las siguientes preguntas, Como Puede? O el Porque pueden ocurrir el modo o la(s) causa(s) física(s), la(s) causa(s) humana(s) o la(s) latente(s), en muchos casos las causas son condicionadas a través de compuertas lógicas.

El Arbol Lógico también permite hacer la representación lógica de forma inductiva o probabilística y al combinarle la lógica bouleana permite calcular la confiabilidad de los sistemas representado.

3.10 Hipótesis

Es una conjetura o suposición que se admite provisionalmente para ser verificada o validada y si el resultado es verdadero, la misma se convierte en una causa y si es al contrario simplemente es desechada la conjetura.

3.11 Acción

Asignación para ejecutar una tarea o serie de tareas para resolver una causa identificada en la investigación de una falla.

3.12 Causa de Falla

La circunstancia durante el diseño, la manufactura o el uso que conlleva a una falla (ISO14224).

3.13 Análisis de Falla

Esta orientado a la búsqueda de causas asociadas a equipos ó maquinarias. Por ejemplo, el análisis de materiales (Esfuerzos, dureza, tracción, microscopia), son los análisis enfocados a ver él porque ocurrió la falla del material o componente, por lo tanto el análisis de falla forma parte del Análisis Causa Raíz.

3.14 Patrocinador de ACR

Es aquel Gerente de cada área operacional (Gerencias de Producción, Finanzas y Recursos Humanos y Servicios) que promueve y motiva iniciativas y programas referentes a análisis causa raíz que se ejecutan en áreas bajo su responsabilidad.

3.15 Promotor de ACR

Es la persona a nivel de Gerencias de 2da línea, Superintendencias y Supervisores de cada especialidad, responsable de la implantación de esta Guía dentro de su organización (Gerencia de Operaciones y Mantenimiento, Gerencia de Confiabilidad, Gerencia de Proyectos, SHA, Superintendencia de Materiales, Superintendencia de Amoníaco, Superintendencia de Urea, Superintendencia de Logística, Superintendencia de Mecánica, Superintendencia de Informática, Superintendencia de Instrumentación, Superintendencia de Electricidad) Ver listado detallado en el Anexo 2. (Sección 9.0)

3.16 Facilitador / Analista Principal

Es el trabajador con alto dominio o conocimientos en la metodología ACR de cada organización y su función será la de facilitar las sesiones de análisis. Estos deben tener adiestramiento en la Metodología ACR PROACT y software PROACT.

3.17 Líder de ACR

El líder del equipo es una persona con ascendencia/liderazgo sobre la falla detectada en dicha área. Los líderes guían a un equipo a través del proceso y ayudan a desarrollar en el sitio de trabajo una mentalidad de búsqueda de las verdaderas causas raíces de los problemas. Estos programan reuniones, asigna a un miembro del Equipo la tarea de registrar el Análisis en el Programa Proact. Este será del área de la falla detectada. Define que Facilitador formará parte del equipo de análisis

3.18 Custodio

Es la persona que administra el Seguimiento de todas las Recomendaciones del ACR. Lleva estadísticas actualizadas de ejecución de dichas recomendaciones. Se asegura de la operatividad del PROACT, además se asegura que las Recomendaciones sean procesadas adecuadamente. Esta persona deberá ser un Ingeniero de Confiabilidad.

3.19 Perfil del Equipo de ACR

El equipo típico de ACR está comprendido por un Líder de Equipo, un Facilitador, personal de Operaciones, Ingeniero de Procesos, personal de Mantenimiento y personal experto en la materia de análisis. Los miembros del equipo deben ser imparciales y necesitan estar enfocados en hallar la(s) causa(s) raíz(ces) latente(s) o asociadas a la organización. Se recomienda un equipo de mínimo 5 personas y máximo 7 personas. Es importante anexar a este equipo personal que esté directamente relacionado con las fallas que se estén analizando. Entre éstos pueden citarse Operadores y Mantenedores.
3.20 Software PROACT

Un software flexible, fácil de usar el cual tiene por objetivo asistir al investigador del incidente a identificar, analizar y recomendar soluciones para la causa del incidente.

3.21 Las 5P´s

Son las iniciales de Partes, Posición, Personas, Paradigmas, Papel. Estas son las cinco clases de evento a Preservar en la Metodología ACR. Ver significado de cada P.

3.22 Partes (5P´s)

Son los objetos físicos que están involucrados en la falla.

3.23 Posición (5P´s)

Es la posición especifica y puntual de la parte involucrada en la falla.

3.24 Personas (5P´s)

Es la persona o grupo de personas involucradas en la falla detectada.

3.25 Paradigma (5P´s)

Es un conjunto de acciones basadas en un comportamiento esquemático (sin bases tangibles comprobables) no apto a la flexibilidad y aceptación de nuevos modelos y esquemas de vida.

3.26 Papel (5P´s)

Son los soportes escritos, documentos, gráficos, entrevistas que sean claves con aporte de información de la falla detectada.

SECCION 4.0 ADIESTRAMIENTO

Es necesario que las personas con Roles definidos en este procedimiento estén previamente adiestrados en la Metodología de Análisis Causa Raíz de Analista Principal, Análisis Causa Raíz Básico y en el software PROACT y luego ir a la Gerencia de Activos PAS-55.

De esta manera las personas adiestradas podrán entrenar internamente a los demás trabajadores que lo necesiten y/o vayan a formar parte de un grupo de Trabajo de Análisis Causa Raíz.

SECCION 5.0 CONSIDERACIONES

5.1 General

En ésta sección se enuncian los incidentes ó eventos que deben ser evaluados bajo la metodología de Análisis Causa Raíz.

5.2 Criterios para iniciar un Análisis Causa Raíz:

Antes de comenzar cualquier análisis, es importante hacer un poco de trabajo preliminar. Un Diagnostico o un Análisis de Riesgo o un Análisis de Oportunidades deberá ser la primera cosa que debemos lograr es seleccionar el sistema a analizar. Por ejemplo, usted puede querer seleccionar un subsistema de la planta o del proceso, y no toda la organización, como su sistema a analizar. Una vez determinado qué sistema va a analizar, es el momento de determinar la definición de la falla funcional para su análisis.

Esto puede sonar poco importante, pero es un paso esencial en el análisis. Si usted tuviera que pedirles a diez personas que definieran la falla, probablemente recibiría diez respuestas diferentes. Esto haría el análisis demasiado amplio. Lo que se necesita es una herramienta que nos mantenga enfocados en los temas más importantes para nuestro negocio. Por ejemplo si la utilización es el factor crítico en su negocio, su definición de falla estará desarrollada con la utilización en mente; si su preocupación principal es la calidad entonces su definición estaría centrada en la calidad. Una definición precisa de falla es importante ya que no sólo enfoca la atención en los temas prioritarios pero también crea buenas comunicaciones dando una base de común entendimiento de las necesidades del negocio. es diseñar un pliego preliminar de entrevistas y una lista de personas a entrevistar para recolectar datos. Si usted tiene suficiente confianza en sus sistemas de datos, entonces será útil utilizar esta información para ratificar sus entrevistas más tarde.

Habiendo obtenido la información necesaria durante el proceso de recolección de datos, ahora es necesario resumir y codificar los resultados. Una vez que la información es ingresada, usted puede utilizar esta hoja de datos para clasificar los datos brutos por subsistemas y luego por eventos. Esto le dará un conocimiento más profundo de los eventos que son redundantes. A esta altura, usted querrá hacer un cálculo simple para generar sus pérdidas totales para cada evento en el análisis. Las ecuaciones para este cálculo son las siguientes:

1.- Riesgo = Probabilidad X Consecuencia = Pérdida Total / Año
2.- (R.A.) Análisis de Oportunidades = Frecuencia x Consecuencia = Pérdida Total / Año

? La Gerencia de Activos PAS-55 encamina a las metodologías de confiabilidad aportar valor al activo o al negocio como se muestra en el Trébol?

Donde la Consecuencia representa el impacto representado en las unidades monetarias asociadas a la Producción, Ambiente, Salud, Seguridad, Materiales, Horas Hombre, Penalizaciones, Calidad, etc. Habiendo completado el levantamiento de forma manual en una hoja en excel o en el modulo LEAP del software de RCI PROACT Suite, usted puede ver ahora esos los eventos ?Pocos Significativos ? que le están causando a usted la mayor parte de los problemas y le están costando la mayor cantidad de dinero. El concepto de los Pocos Significativos se deriva de un Famoso Economista Italiano - Vilfredo Pareto. Pareto dijo: ?que en cualquier set o grupo de objetos, ideas, personas y eventos, unos POCOS dentro de esos sets o grupos son MAS SIGNIFICATIVOS que los demás.? A esto nos referimos como la ?Separación Pareto o 80-20.? Este concepto es real para la industria también. El ochenta por ciento (80%) de las pérdidas en una instalación de manufactura está representado por el 20% o menos de los eventos de fallas. Esto significa que usted sólo debe llevar a cabo el Análisis de Causa Raíz sobre el 20% o menos de los eventos de fallas para reducir o eliminar el 80% de las pérdidas de su negocio.

Aunque muchas veces también le tendremos que hacer ACR PROACT de manera esporádica cuando (criterio de la Industrias ABC Fuel)

a) AMBIENTE (Cuando el evento sucedido Impacte el Ambiente)
- Cuando el evento es ?NO CONTROLADO?
- Evento es reportable ante el ?MARN System?
- Evento recurrente

b) ACCIDENTE
- Lesión, fuego, daños o equipos

c) PARADA NO PLANIFICADA

d) PERDIDA DEL 15% DE PRODUCCIÓN CON RESPECTO A LA MEDIDA ANTERIOR

e) PERDIDA MAYOR O IGUAL A $25.000 usd.

f) INCIDENTE DE CALIDAD
- Evento ?NO CONTROLADO?
- Reclamo

g) EVENTO ESPECIAL (Identificado por La Gerencia de Producción)

SECCION 6.0 FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES

6.1 Patrocinador de ACR (Gerentes de 1era Línea Finanzas, Producción, Recursos Humanos y Servicios):

? Inicia los procesos de ACR en el área bajo su responsabilidad. Le delega la responsabilidad al Promotor.
? Asigna y/u obtiene recursos para el equipo.
? Aprueba recomendaciones y gestiona los fondos para su implantación.
? Evalúa el uso de esta guía conjuntamente con el resto de Patrocinadores.
? Deberá tener un adiestramiento básico en la metodología de ACR utilizada en su localidad y en los conceptos básicos de Confiabilidad.

6.2 Promotor de ACR (Gerentes de Organizaciones/2da Línea):

? Audita el uso de esta Guía en toda la localidad
? Apoya la erradicación de las Causas Raíces Latentes
? Desarrolla estrategias dirigidas a cerrar cualquier falla de entrenamiento identificada.
? Promueve entrenamiento a todos los grupos involucrados.
? Deberá tener un adiestramiento básico en la metodología de ACR utilizada en su localidad y en los conceptos básicos de Confiabilidad.

6.3 Líder de ACR:

? Es designado por el Promotor de ACR.
? Lidera el análisis, garantiza que las reuniones se realicen y el proceso culmine en el tiempo previsto.
? Hace seguimiento a las recomendaciones del Análisis Causa Raíz y garantiza que sean ejecutadas, trabajando en conjunto con el Promotor de ACR y otras disciplinas.
? Asegura que se cumpla la Metodología de ACR correctamente.

6.4 Facilitador / (Analista Principal) (Se entiende que debe ser el de mayor dominio en la Metodología):

? Aplicará la metodología de ACR durante las sesiones de análisis y se responsabiliza en garantizar que la metodología es utilizada apropiadamente
? Puede impartir adiestramiento, en la Metodología ACR con el apoyo de la Gerencia de Recursos Humanos y Servicios, de ser requerido.

6.5 Custodio

? Sigue el progreso de implantación de todas las recomendaciones del ACR a través de los líderes de equipos.
? Coordina el adiestramiento para todos los grupos involucrados.
? Coordina junto con los Promotores de ACR, y el resto del equipo de trabajo, la revisión de la información sobre incidentes, paradas de planta, pérdidas de producción y costos de mantenimiento.
? Garantiza la documentación del análisis y lo Pública una vez concluido entre las partes establecidas. Confiabilidad y Procesos.
? Mantiene una base de datos, la cual permitirá hacer seguimiento a las acciones pendientes de la siguiente manera:
Una vez publicado el ACR, se tomara el archivo correspondiente, a las Recomendaciones y se transmitirá vía e-mail a cada responsable, mensualmente se monitorearán los avances de las recomendaciones completadas, éstos se representarán en una Gráfica la cual podrá ser accesada bajo la siguiente Ruta: Producción/Análisis Causa Raíz/Tabla Recomendaciones ACR.
? Lleva estadísticas actualizadas de ejecución de las recomendaciones producto de los Análisis.
? Asegura que las recomendaciones sean procesadas adecuadamente.
? Se asegura que el ACR sea debidamente divulgado.

6.6 Miembro del equipo:

? Participa activamente en el ACR.
? Asiste a reuniones programadas y completa las asignaciones bajo su responsabilidad, delegadas por el líder de ACR.

6.7 Superintendencia de Informática

? Asesoría Técnica sobre las necesidades de adiestramiento.
? Soporte Técnico con la operabilidad del software Proact.
? Actualización periódica sobre los computadores donde este el software Proact instalado.
( Ver Anexo 3).

6.8 The Woodhouse Partnership Ltd & Reliability Center Incorporated / (Compañía Proveedora de la Metodología y Software)

? Disponibilidad cuando exista alguna duda respecto al Software PROACT
? Asesoria y consultoria en:
? Confiabilidad Integral del Activo, Análisis Causa Raíz PROACT, Mantenimiento Centrado en Confiabilidad Plus, Inspección Basada en Riesgo, Optimización Costo ? Riesgo, Gerencia de Activos PAS-55.
? Certificación de Asset Management PAS-55 en Latino América

Contacto Principal: Luis Sojo, E-mail: luis.sojo@twpl.co.uk,
Tlf: 0058-414-3225894

SECCION 7.0 PROCEDIMIENTO ANÁLISIS CAUSA RAIZ

7.1 Entendiendo el Proceso de Análisis Causa Raíz como parte de la Confiabilidad Integral de Activos
A través de la historia el hombre ha inventado y ha venido mejorando numerosas maquinarias, procesos basándose en sus habilidades para llegar a la demanda creciente de productos y servicios por parte de la sociedad.

Como resultado de esta demanda en constante crecimiento y optimización de costos, se han venido desarrollado distintas metodologías y tecnologías para analizar los problemas que han surgido de los procesos, las maquinarias y el rendimiento de las habilidades de las personas, todo esto por el esfuerzo de asegurar sus metas que cambian cada día y el proceso de confiabilidad ha estado sujeto a todos estos cambios por generaciones

Al observar la grafica anterior podemos observar la ruta adoptado en nuestra organización y en el camino se puede observar el orden de las distintas metodologías de confiabilidad, gerencia de riesgo, incertidumbre y Gerencia de Activos, por ejemplo el método Análisis Causa Raíz PROACT nos permitirá identificar las oportunidades y los riesgos para comenzar con el nivel del Control de forma rápida además complementado las otras metodologías como el Mantenimiento Centrado en Confiabilidad RCM+, & Reversa, Inspección Basado en Riesgo, TPM Autonomo, Mejora Enfocada, Six Sigma, etc.

¿ Que es la Gerencia de Activos PAS-55 o Asset Management PAS-55 ?

? El conjunto de disciplinas & métodos para optimizar el Impacto Total de Vida de Costos, Desempeño y Riesgo asociado con Confiabilidad, Mantenibilidad, Eficiencia, Longevidad y Regulaciones de Seguridad y Ambiente de los Activos de la Compañía?

El significado de las siglas PROACT del método y del software es:
- Preservar la información del Evento.
- Ordenar al Equipo de trabajo.
- Analizar.
- Comunicar los hallazgos y las Recomendaciones.
- Totalizar los Resultados.

Y como beneficios al usar el software PROACT son:
? Establecer un sistema de administración del conocimiento para la empresa.
? Desarrollar las actitudes analíticas del personal.
? Asegurar la integridad de los procesos.
? Resultados a nivel de costos evitados, mejoramiento de la confiabilidad operacional ( humana + equipo + proceso ).
? Optimización de los ciclos para realizar los Análisis Causa Raíz física, humana y latentes.
? Rápido Retorno de la Inversión.
La solución de problemas a través de la búsqueda de sus causas debe ser continua en nuestra organización de manera de poder ser reconocida como la más confiable y rentable empresa productora de amoníaco y urea de alta calidad a nivel mundial.
A continuación veamos la aplicación de la metodología ACR a través del uso del Software Proact, el cual está orientado hacia la ayuda para almacenar datos de fallas, llevar un proceso estructurado para la investigación y análisis de los datos de falla, comunicando conclusiones y recomendaciones y seguimiento a las acciones correctivas.

Paso 1.- Enfoque & LEAP: Para determinar los Pocos Significativos simplemente siga los siguientes pasos:

1. Saque el total de los eventos de falla en el análisis para crear la pérdida total global.

2. Clasifique la columna de total en orden descendiente (por ejemplo: de lo más alto a lo más bajo).

3. Multiplique la columna de pérdida total global por 0,80 (80%). Esto le dará la cifra de pérdidas de los "Pocos Significativos" que necesitará para determinar cuáles son los que dan el "gran golpe" en su negocio.

4. Vaya a la parte superior de la columna de pérdida total y empiece a sumar los eventos más importantes desde la parte superior a la inferior. Cuando la suma de estas pérdidas sea igual a o mayor que la cifra de pérdidas de los "Pocos Significativos", entonces esos pocos eventos son los "Pocos Significativos".

Los problemas o eventos no deseables pueden ser definidos con precisión como desviaciones de la norma de rendimiento. Para ilustrarlo, si una planta produce producto ?A? con un caudal de producción de 10.000 productos A por día, entonces cualquier cosa que disminuya esta producción es considerado un problema. A la inversa, puede pensarse una oportunidad como una posibilidad de lograr una meta o un estado ideal. Usando el mismo ejemplo, si el caudal de producción de tu supuesta planta de producto A debe incrementarse a 15.000 unidades por día, entonces el incrementar la producción normal de siempre sería ciertamente una oportunidad. De este ejemplo, ciertamente se puede ver que la diferencia clave entre problemas y oportunidades es que el problema no progresa, mientras que la oportunidad sí progresa mediante un incremento sobre lo de siempre.

Para determinar los Pocos Significativos simplemente siga los siguientes pasos

5. Saque el total de los eventos de falla en el análisis para crear la pérdida total global.

6. Clasifique la columna de total en orden descendiente (por ejemplo: de lo más alto a lo más bajo).

7. Multiplique la columna de pérdida total global por 0,80 (80%). Esto le dará la cifra de pérdidas de los "Pocos Significativos" que necesitará para determinar cuáles son los que dan el "gran golpe" en su negocio.

8. Vaya a la parte superior de la columna de pérdida total y empiece a sumar los eventos más importantes desde la parte superior a la inferior. Cuando la suma de estas pérdidas sea igual a o mayor que la cifra de pérdidas de los "Pocos Significativos", entonces esos pocos eventos son los "Pocos Significativos".

Resumiendo, - Oportunidad = Frecuencia x Consecuencia y
- Riesgo = Probabilidad x Consecuencia

Son unas herramientas fantásticas para limitar su trabajo de análisis a sólo aquellas cosas que son de suma importancia en su negocio, usted no puede llevar a cabo un ACR en todo. No obstante, usted puede utilizar esta herramienta para ayudarlo a acotar la atención a lo que es "más" importante o en lo que ustedes están perdiendo mas dinero.
Paso 2.- Preservando la información del evento :

Preservando los Datos del evento es una parte de la metodología ACR PROACT?. Este es el punto en el que usted comienza a analizar un problema o evento específico. La recolección de Datos en una parte integral del Análisis de Causa Raíz (ACR). Sin los datos, es virtualmente imposible descubrir las causas raíz. Este escenario es análogo a lo que sería un detective policial investigando la escena de un crimen. No se puede esperar que el detective resuelva el caso sin pistas.

Lo mismo ocurre con el Analista Principal - él / ella no puede descubrir las causas raíz sin datos (pistas) Antes de comenzar con la recolección de datos, exploremos la psicología que hay detrás del porque la gente no recolecta datos como parte de una rutina.

La primera razón es que la mayoría de la gente no valora los datos para solucionar problemas. Esto es fácil de cambiar mediante la educación de la gente con las razones por las cuales la información necesita ser recolectada y como la misma juega un rol en el análisis.

La segunda razón, y la que creemos de mayor frecuencia, es que la gente tiene miedo de ser culpada si de alguna manera los datos se relacionan con ellos. Esto es lo que se conoce como "cacería de brujas"; o sea, identificando gente para culpar de los problemas que ocurren. Esto involucra un giro del paradigma desde pensar que un problema puede ser causado por un solo individuo, hasta comprender que se necesitan numerosos errores juntos de una manera tal que puedan liderar a un evento aleatorio.

Las organizaciones deben darse cuenta de que mediante la "cacería de brujas"; por ejemplo, el tener como objetivo un individuo, están perdiendo el conocimiento de la causa raíz real. Cuando uno disciplina a un individuo por haber contribuido con un error al problema, uno pierde información valiosa sobre los demás errores que llevaron al problema. Es muy simple, ACR no puede tener éxito mediante el método de la "cacería de brujas". El énfasis de las organizaciones debe estar en el obtener los datos, no en disciplinar individuos.

Este es generalmente un difícil giro del paradigma para muchas organizaciones. No obstante, los beneficios hacen que los esfuerzos valgan la pena. Después de todo, la gente por naturaleza hace el mejor trabajo que puede. Muy rara vez vengan al trabajo con la idea de cometer errores a propósito o causar problemas deliberadamente
Para el levantamiento de la información se han desarrollado las 5 P?s como un medio de ayudar al analista a recordar los diferentes tipos de datos a recolectar. Las 5 P?s es una sigla para Partes, Posición, Personas, Papel y Paradigmas.

Cuando un problema de los "Pocos Significativos" ha sido identificado para analizar, este puede ser un evento esporádico o crónico. Ya que los mismos tienen diferentes características, se desarrolla una estrategia de recolección de datos basada en el tipo de problema que es - esporádico o crónico

Partes: rodamientos, tuberías, muestras, cables, etc

Personas: operadores, mantenedores mecánicos, electricistas, gerente de operaciones.

Papel: reportes, registros, documentación del fabricante, históricos.

Posición: cuando ocurrió hora, fecha, nivel de presión, turno, proceso

Paradigmas: Esto siempre ha ocurrido en la planta, siempre ha funcionado asi.

Nuevamente utilizando nuestra analogía de la policía, un evento esporádico es similar en características al homicidio. En este caso, el evento esporádico u homicidio sólo ha ocurrido una vez (y no se espera que vuelva a ocurrir) y el analista o detective tiene sólo una posibilidad de obtener evidencia o los datos necesarios para resolver el crimen. Por otro lado, los problemas o eventos crónicos son similares a los asesinos seriales.

Paso 3.- Ordenado el Análisis del evento :

Ordenando es el tercer paso de la metodología ACR PROACT?. La forma convencional de formar un equipo de análisis es mediante la asignación de un grupo de personas, que son expertos y tienen conocimiento relacionado directamente al evento que se está analizando. Una vez que el equipo ha sido formado, organizan un torbellino de ideas para poder deducir cómo ocurrió el evento y poder desarrollar recomendaciones para prevenir que el mismo vuelva a ocurrir. Superficialmente, esto parece lógico, pero en realidad, hay varias imperfecciones con esta metodología de equipo.

Ante todo, los equipos de este tipo se forman en base a reacción espontánea a un problema. Están respondiendo a un "incidente" que generalmente no pertenece a los "Pocos Significativos". TWPL & RCI sugieren una metodología más proactiva para la formación de equipos de análisis.

Nosotros sugerimos que primero se identifique a los "Pocos Significativos" y prestando especial atención al evento que ha sido identificado como el más significativo. Además, sugerimos que se forme un equipo ACR basado en la teoría de "cerebro completo". Por medio de este criterio, el equipo estará conformado por personas con fuertes tendencias en cada cuadrante del cerebro versus el mismo cuadrante; o sea, lógico, conceptual, de planeamiento e interpersonal. Esto asegura que se consideren todos los aspectos del problema o evento que sea analizado.

Los equipos creados para resolver los problemas generalmente se forman utilizando gente técnica que está muy familiarizada con el evento. Cuando esto ocurre, el mecanismo del pensamiento del equipo normalmente se limita a un cuadrante del cerebro. Esto no promueve el pensamiento "fuera de la caja" porque los miembros del equipo compartirán los mismos paradigmas.

TWPL & RCI también apoya otro giro de paradigma. El Analista Principal NO debería estar íntimamente familiarizado con el evento que se está analizando. La tendencia es poner un experto en la posición de líder. RCI recomienda hacer lo contrario. Lo único en lo que el Analista Principal debe ser un experto es en facilitar el análisis. Además, el Analista Principal debería ser un individuo TENAZ. Los Analistas Principales exitosos son siempre aquellos que facilitan el análisis de ACR sin ser sumamente dominantes y no permitiendo que nada pare su proceso.

Paso 4.- Analizando el evento:

Analizando es el cuarto paso de la metodología ACR PROACT?. Para analizar un evento o un problema hasta sus causas raíz más profundas ? latentes?, usted necesita utilizar una metodología disciplinada. Sin una metodología disciplinada, Usted está destinado a descubrir las causas raíces incorrectas y por lo tanto implementar las soluciones incorrectas a lo que en realidad está causando el problema.

El árbol lógico de The Woodhouse Partnership Ltd & Reliability Center Incorporated en una primera fase tratan estrictamente con los datos reales y utiliza lógica deductiva para trabajar sistemáticamente a través del problema para llegar a la causa raíz real. Si esta metodología es usada en forma apropiada, la misma descubrirá todas las causas.

Los primeros dos niveles del árbol lógico tienen en cuenta todos los "hechos conocidos" del problema que se está analizando. Nos referimos a estos dos niveles como la Caja Superior y representan la definición del evento. La formación de la Caja Superior es un paso crítico en la creación del árbol lógico, porque si el evento está definido incorrectamente, Usted definitivamente llegará a las causas incorrectas del problema que se esta analizando.

El primer nivel de la Caja Superior es una declaración del evento. Esta es la razón por la que esta analizando el problema; o sea, la razón por la que Usted se preocupa. Por ejemplo, la Fallas Recurrentes de la Bomba, Tiempo Excesivo de Paro de las Máquinas, Cheques Perdidos, o Desperfectos Crónicos del Proceso serían todos ejemplos de una declaración de un evento que Usted estaría interesado en eliminar.

El segundo nivel de la Caja Superior representa los modos del problema. Estos son los modos que históricamente han ocurrido en el pasado. Usted no está interesado en analizar lo que podría haber sucedido, pero en lo que ha ocurrido, o está pasando. Se pueden analizar los modos como las causas aparentes del evento. Por ejemplo, ¿qué ha causado tiempo excesivo de paro de las máquinas en el pasado? Una vez establecidos los hechos del problema que se esta analizando, Usted ahora puede comenzar a hipotetizar como pudo haber ocurrido. Para hipotetizar, Usted simplemente debe preguntarse "como" esto ha ocurrido. La clave aquí es ser amplio e incluir todo en nuestras hipótesis. Usted debe empezar a hipotetizar ampliamente y ser más específico a medida que baja en el árbol. Eso quiere decir que Usted no incorporará demasiadas hipótesis en cada nivel. La idea es agrupar razones (o causas) en categorías generales. En esencia, el árbol lógico irá de lo general a lo específico, lógica deductiva. Usted hace esto para asegurarse de no olvidarse de nada.

El próximo paso, el más crítico, es la verificación de las hipótesis. Para que su lógica deductiva continúe, Usted debe verificar cada hipótesis para ver cuál es verdadera y cuáles no lo son (puede haber pasado o no). Note que es tan importante probar que algo no es verdad como que sí lo es. La verificación de cada hipótesis le da la confianza necesaria de que cuando llega a las causas raíz, estas son las correctas.

Este proceso de lógica deductiva y verificación se reitera una y otra vez hasta que todas las raíces se descubren. Aquí es bueno notar que los problemas rara vez ocurren en una línea recta de la lógica. Típicamente, los problemas ocurren como resultado de una multiplicidad de errores. Por lo tanto, cada modo del problema debe ser analizado, y las raíces descubiertas para eliminar el problema. Recuerde comenzar con los hechos y verificar en cada nivel para asegurarse de finalizar con un hecho. Si Usted sigue esta fórmula simple, entonces Usted no puede equivocarse al final del análisis.
Por ejemplo, en el caso que presentamos enseguida, la mayoría de las personas insistirían en comenzar con la falla del rodamiento o del último elemento que fallo. Sin embargo, cuando el evento se presentó, ¿por qué llamó nuestra atención? No llamó nuestra atención el rodamiento que falló, sino el hecho de que la bomba dejó de proveer algo. Por lo tanto el evento final que llamó nuestra atención fue la falla de la bomba, que produjo un impacto en producción US$ XXX debido a la perdida de función de la bomba por el rodamiento. Una razón o modo de que la bomba fallase fue debido a la falla del rodamiento. Esto resulta evidente cuando vemos el rodamiento dañado (evidencia física). La parte alta de nuestro Árbol Lógico se verá así:

Evento: Falla de la bomba
Hecho ? Verificación
Modo: Falla de Rodamiento
Hecho - Rodamiento Físico
Figura 1.0 ? Evento y Modo Apoyado por los Hechos
Cuando efectuamos une búsqueda retrospectiva de las posibles causas de un incidente ( o evento) y la relación de éstas con los efectos observados, debemos realizarnos una serie de cuestionamientos. Por ejemplo, ante la falla de una bomba ¿Por qué falló la bomba?, Ante esta pregunta se abre un espectro de posibilidades que deben analizarse una a una. Falla del Rotor, Falla del Estator, Falla de Rodamiento etc. Supongamos que la respuesta a esta interrogante, después de una investigaron primaria, sea Falla de Rodamiento. Debemos continuar profundizando nuestra investigación y preguntarnos ¿Por qué puede fallar el rodamiento? Y de nuevo se abre un abanico de posibilidades, a saber, Corrosión, Erosión, Fatiga, Sobrecarga. Si después de una evaluación técnica el informe nos indica que la causa más probable corresponde a la fatiga del material nuestro análisis continuará en los niveles subsiguientes de nuestro ?Árbol Lógico? hasta llevarnos a la o las causas del incidente.
De esta forma aplicando la metodología iremos avanzando progresivamente en la búsqueda de las posibles causas basándonos en métodos científicos, cuantificables, mesurables y / o demostrables, sin tener que recurrir a técnicas empíricas generalmente basadas en ?supuestos?. Por lo tanto, nuestras conclusiones tendrán una solidez científica que nos permita a la vez asumir y planificar los compromisos económicos para corregir las causas identificadas y de esta forma garantizar la no reincidencia del problema asociado a las mismas causas.
La investigación experimental se basa en el desarrollo de ciertas hipótesis que son validadas o descartadas a través de la aplicación de una metodología experimental coordinada y lógica hasta llegar a conclusiones válidas. Este ?Proceso de Calidad? es valido para cualquier técnica desde investigación criminalista hasta un análisis de accidentes aéreos u otros.
Considerando lo antes descrito la técnica de ACR puede ser aplicada a todos los procesos sean o no de manufactura. Sin embargo, debemos poner atención sobre la concepción y exigencias del proceso ACR ya que el grado de detalle o el nivel de excelencia alcanzado dependerá de la experiencia, limitaciones y requerimientos de las personas encargadas de aplicar la metodología.
Así mientras para algunos aplicar ACR es consultar un asesor que le proporcione soluciones, para otros será desarrollar grupo multidisciplinarios para realizar la búsqueda de las causas. En todos los casos ACR se corresponde con un proceso de pensamiento ordenado y metódico para identificar y corregir causas basado en la observación y el análisis de sus efectos.

Hoja de Verificación de las hipótesis para eliminarlas o convertirlas en causas
Camino o Rama Hipótesis Método de Verificación Quien Respuesta
Obtenida
Raíz Descripción Fecha Responsable
A1A Temperatura del Producto CIM 21 Verificación de los registros 08/11/97 Gonzalo Falso & CIM 21
Muestra una temperatura Max de 715 F
A1A1 Temperatura de Goteo CIM 21 Verificación de los registros 08/11/97 Luis Falso
A1A2 Bomba fuera Curva Calcular la curva 08/11/97 John Verdadero
A1A2C El numero de arranque Registros Historicos 08/14/97 Edgar Verdadero
A1C Temperatura del Sello, Flash CIM 21 08/11/97 Terry Vervad, La temperature era muy alta mayor a 5000 F
A1C1 Temperatura del Sello, Flash Proveedor del Sello 08/20/97 Curt Pritchard Verdadero

Los grupos de trabajo deben aplicar un proceso de razonamiento ordenado que requiere la emisión de hipótesis que serán desarrolladas para determinar la ocurrencia de las causas, además de una validación continua de las mismas. De esta forma se establece un ?Proceso de Calidad? basado en hechos concretos y demostrables. Esta secuencia de razonamiento y validaciones es mostrada en el siguiente diagrama abreviado.

El diagrama descrito corresponde a un ?Árbol Lógico? construido a través del Software PROACT ACR. PROACT ACR es un paquete de software fácil de usar el cual tiene por objetivo asistir al investigador del incidente en la Identificación, Análisis y Recomendación de soluciones para la determinación efectiva de la Causa Raíz del incidente o evento. Este paquete de Software esta orientado hacia la ayuda para almacenar los datos de la falla, estructurar la investigación y el análisis de datos, comunicar conclusiones y recomendaciones y para dar seguimiento a las acciones correctivas generadas del análisis. Un ?Árbol Lógico? es desarrollado para mostrar la progresión y causas del incidente. El ?Árbol Lógico? comienza con el evento final o incidente y a partir de allí se realiza un análisis regresivo de causas.

Los datos sobre el incidente deben ser recopilados previamente a la utilización del software. La información sobre la falla debe ser introducida a través de una secuencia de pantallas para recolección de datos, análisis, construcción de ?Árbol Lógico? y seguimiento de acciones correctivas. Este software no es inteligente y se basa en la experiencia del analista en la construcción del ?Árbol Lógico? y el análisis de la información. Sin embargo, es muy amigable y presenta los resultados del análisis automáticamente en forma de reporte.

Cuando la mayoría de la gente conduce su versión de un Análisis de Causa Raíz, (ACR), ¿Hasta dónde llegan? ¿Cómo se aseguran que el problema no repetirá. Estas preguntas son muy realistas. Si nos consideramos "Detectives de Manufactura", estaremos satisfechos con sólo llegar a los "¿CÓMO? Y los ¿POR QUÉ?.

El resultado indeseable es la falla de la bomba de cumplir con su función designada. En nuestro intento para construir un "caso sólido", deberemos asociar las relaciones causa-efecto que desembocaron en la falla. Esto incluye poner en juego nuestros recursos científicos para probar nuestra hipótesis. Exploremos en este caso... El resultado indeseable fue que la bomba dejó de efectuar su función asignada. Para lograr un "caso sólido" deberemos entender las relaciones causa-efecto que dieron como resultado tal evento. Esto implicará el uso de dispositivos y recursos científicos para probar o eliminar nuestras hipótesis. En el caso que se ilustra veamos "¿CÓMO?" La bomba pudo fallar y usemos la ciencia para probar nuestro caso.

Estas relaciones nos aclaran él "¿CÓMO?", Pero y el "¿POR QUÉ?" En este caso alguien dejó la bomba desalineada y tal acción o decisión causó una serie de causas y efectos para que finalmente la bomba fallase prematuramente. Los "analistas" ya determinaron cómo sucedió, pero ¿Por qué alguien habría de dejar mal alineada la bomba? Es aquí donde debemos entender los motivos por los que la gente decidió erróneamente. Cómo analistas, si vamos a profundidad en el proceso de pensamiento, llegaremos a saber ¿Por qué la persona o personas tomaron tal decisión o acción? (Raíz Latente), descubriremos exactamente la CAUSA RAÍZ y él por qué de la falla física. Veremos que la gente con frecuencia deja el equipo desalineado porque:
• nunca han sido entrenados en prácticas apropiadas de alineación
• No existe un procedimiento que defina el alineamiento y sus especificaciones como una práctica requerida
• El sistema que se está utilizando está desgastado o inadecuado en algunos casos.
Si no exploramos él "¿Por qué?, Es posible que el ¿Cómo? Se vuelva a presentar una y otra vez. En el caso anterior, creen ustedes que el sólo cambiar el rodamiento eliminará el problema en forma permanente? Aún si identificamos una vibración excesiva y tomamos medidas para identificarla lo más pronto la próxima vez antes que la bomba falle, ¿será la forma de eliminar el problema? Si castigamos al mecánico por no haber alineado correctamente, ¿se evitará la falla recurrente?
Como podemos ver, ninguna de esas soluciones que con frecuencia son implementadas, evitaría la recurrencia de la falla de la bomba. Sólo con una acción efectiva sobre el ¿Por qué? podremos evitar que ocurra la falla nuevamente.

Paso 5.- Comunicando lo encontrado y emitiendo las recomendaciones:

Comunicando las acciones a tomar es el quinto paso de la metodología ACR PROACT. Cuando el análisis ha sido completado y se han determinado las acciones para eliminar las raíces físicas, humanas y latentes identificadas, es tiempo de convertirse en vendedor. Para que el analista tenga éxito comunicando sus hallazgos y haciendo recomendaciones a la administración sobre causas identificadas, primero deben darse cuenta la posición de la administración con respecto al análisis. La administración debe dar cuentas de la responsabilidad financiera de la empresa.

Si invierten dinero, este debe tener una ganancia superior a la inversión. Sabiendo esto, es fácil darse cuenta de que la administración tiene algún tipo de criterio en mente de cómo evaluarán las recomendaciones; puede no estar escrito, pero va a estar en sus mentes. Se recomienda que mejor que ir a ciegas a una reunión de presentación y esperar que las recomendaciones tomen vuelo, pídale a la administración (antes de que se desarrollen las recomendaciones) que escriba una lista de Criterios de Aceptación de Recomendaciones. Este es el criterio bajo el que ellos aceptarán o denegarán las recomendaciones. Esta técnica le brindará un campo de juego justo y parejo para trabajar. Le permite conocer las reglas del juego. Si usted juega conforme a las reglas, debería ganar (o sea, lograr obtener los recursos necesarios para implementar sus recomendaciones) Tenga en mente, las causas raíz identificadas no son negociables. Sin embargo, las recomendaciones pueden ser diseñadas para llegar a los criterios de aceptación preestablecidos.

Paso 6.- Totalizando los resultados de las recomendaciones tomadas:

Totalizando es otra parte de nuestra metodología ACR PROACT. El ACR es una actividad sin valor agregado si no se actúa sobre las recomendaciones y las soluciones no son implementadas en el tiempo establecido. Después de todo, todos hemos tenido los mejores planes para llevar a cabo una tarea, o hemos experimentado un plan que no fue implementado aunque tuvo aprobación de la administración. Es extremadamente frustrante dar recomendaciones de soluciones a problemas, haber asignado responsabilidades para la implementación, y haber establecido un plan de tiempo para su realización, y aún así no ver los frutos de los esfuerzos. Generalmente, la gente es bien intencionada cuando se trata de implementar un plan de acción. Sin embargo, después de que se desarrolló el plan y los participantes vuelven a sus ambientes, tienden a volver directamente al “surco” reactivo; o sea, el problema del día parece siempre tener prioridad sobre el trabajo de mejora. Los jugadores siguen postergando diciendo: “puede esperar”. ¿Pero realmente puede esperar?

Si todo lo que se hace es trabajo reactivo, nunca habrá progreso. Por lo tanto, es primordial que usted tome control de sus operaciones en vez de permitir que las operaciones tomen control de usted. Para poder obtener los recursos necesarios que usted necesita dedicar al trabajo de mañana; o sea, trabajo de mejora, usted debe analizar sus problemas hasta las causas raíz y actuar de acuerdo a sus hallazgos.

7.2 Pasos Esenciales para iniciar un ACR : en ABC Industries

Los Pasos a seguir para realizar un Análisis Causa Raíz (ACR) son:

1. Se presenta una falla XXX

2. Inmediatamente se procede a revisar si la falla esta definida dentro de los criterios para iniciar un ACR. (Sección 5.0, Pto. 5.2 Criterios para iniciar un ACR)

3. Se nombra un Líder de ACR (Generalmente este nombre lo sugiere el Promotor.

4. Este líder forma un Equipo Multidisciplinario de Trabajo.

5. El promotor de ACR se asegura de la buena conformación del Equipo y los asesora.

6. El líder inicia el proceso de ACR dentro de las 24 Hrs. Siguientes a la ocurrencia de la falla.

7. Una vez recolectada la data, analizado el caso y encontrado la causa raíz del problema, se genera una Recomendación con actividades a seguir y con responsables.

8. El líder, antes de Publicar el ACR, presenta detalles del ACR a la Gerencia de Producción y/o Gerencia General.

9. Se publica el ACR.

10. El Custodio velará/hará seguimiento continuo a las actividades de los Responsables.

11. Una vez los Responsables concluyan las actividades, se cierra el ACR.

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Riesgo – Una Técnica de Dar Enfoque